Mulai 2026, Klaim Asuransi Kesehatan Wajib Bayar 10%

Mulai 1 Januari 2026, ada aturan baru yang wajib diketahui semua pemilik asuransi kesehatan. Baik itu asuransi konvensional maupun syariah, jika menggunakan sistem ganti rugi atau layanan kesehatan terkelola, kini akan menerapkan pembagian biaya klaim.

Sederhananya, setiap kali mengajukan klaim, nasabah tidak akan mendapat tanggungan penuh. Minimal 10% dari total biaya harus dibayar sendiri, sesuai kebijakan yang ditetapkan OJK.

Mengutip dari IDN Times, dalam aturan baru tersebut jumlah yang harus dibayar peserta saat klaim dibatasi agar tidak memberatkan. Untuk rawat jalan, batasnya maksimal Rp300 ribu per klaim, sedangkan untuk rawat inap maksimal Rp3 juta.

Namun, batas tersebut bisa saja lebih besar jika ada kesepakatan khusus antara perusahaan asuransi dan pemegang polis, asalkan sudah tertulis jelas di polis. Jadi, penting untuk memeriksa kembali isi perjanjian sebelum aturan ini mulai berlaku.

Kebijakan pembagian risiko ini diterapkan untuk mengurangi penggunaan layanan kesehatan yang dianggap berlebihan. Dengan begitu, peserta asuransi diharapkan tidak lagi mengajukan klaim untuk hal-hal yang sebenarnya bisa ditangani tanpa layanan medis.

Aturan ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan sistem ganti rugi (indemnity) maupun skema pelayanan kesehatan terkelola (managed care), terutama ketika layanan diberikan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.

Tujuan utamanya adalah mendorong peserta asuransi agar lebih bijak memanfaatkan hak klaim, sekaligus mencegah risiko moral hazard. Meski begitu, aturan ini tidak berlaku untuk asuransi mikro yang ditujukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah.

Itu dia sekilas informasi mulai 2026, klaim asuransi kesehatan wajib bayar 10%. Dengan aturan baru ini, diharapkan peserta asuransi bisa lebih bijak dalam menggunakan layanan kesehatan, sekaligus membantu menjaga keberlangsungan industri asuransi di Indonesia.

Jangan lupa untuk selalu membaca dan memahami isi polis agar tidak ada kejutan saat mengajukan klaim nanti.